Schmerz- und Opioidbehandlung

Einführung

Die schmerzlindernde Wirkung von Opioiden (Morphine/Opiate und synthetische morphinähnliche Substanzen) ist seit mehreren tausend Jahren bekannt. Es gibt Hinweise darauf, dass Opioide bereits Ende des zweiten Jahrtausends vor Christus zur Schmerzbehandlung eingesetzt wurden. Morphine wurden im ersten und zweiten Weltkrieg zur Schmerzbekämpfung eingesetzt und fanden hier in erster Linie ihre Verwendung in der Behandlung akuter Schmerzen bei Verletzungen. Mit dem Einsatz von Opioiden macht man sich die stark dämpfenden Effekte bei der Schmerzempfindung, aber auch Dämpfung von Hustenreiz zu Nutze.

Nachdem zu Beginn des letzten Jahrhunderts Morphin zunächst als Injektion zur Verfügung stand, kamen in späteren Jahren des 20. Jahrhunderts andere Darreichungsformen hinzu. Neben der Tabletten- und Kapselform wurden Opioide weiter intravenös, aber auch subkutan und intramuskulär verabreicht. 2005 kam dann die transkutane Anwendung über Schmerzpflaster hinzu. Neben einer Anwendung bei akuten Schmerzen (Verletzungen, Operationen)  wurden Opioide immer häufiger in der Therapie von chronischen Schmerzen und hier insbesondere der nichttumorbedingten chronischen Schmerzen angewandt. In den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts konnte man von einer relativen Unterversorgung von Tumorpatienten mit Opioiden sprechen. In diesem Zuge wurde viel Aufklärung betrieben und die Verschreibungen nahmen dann in den letzten 30-40 Jahren bei Tumorpatienten, aber insbesondere auch bei Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen zu.

Stichhaltige Belege dafür, dass Langzeittherapien mit Opioiden eine nachhaltige Lebensqualitäts-verbesserung erzielen können, liegen bis heute jedoch nicht vor. Sicher ist, dass Opioide ein unverzichtbarer Bestandteil in der Behandlung akuter Schmerzen sind (bis zu 4 Wochen). Sie können ein möglicher Therapiebestandteil bei bestimmten Schmerzarten für kurz- und mittelfristige Zeiträume (4-12 bzw. 13-25 Wochen) sein. Die langfristige Therapie mit Opioiden wird aber nach wie vor kontrovers diskutiert.

Der Vorteil einer Opioidbehandlung liegt zunächst in einer meist guten Dämpfung von Schmerzspitzen bei gleichzeitig geringer schädlicher Wirkung auf innere Organe. Hier sind andere Schmerzmedikamente wie Diclofenac und Ibuprofen auf lange Sicht deutlich nebenwirkungsreicher und riskanter (Nierenschäden, Blutungen).

Welche Nachteile könnte eine langfristige Behandlung mit Opioiden für Patienten bedeuten?

Einer guten Wirkung von Opioiden zu Beginn einer Therapie stehen eine ganze Reihe von Nachteilen und unerwünschten Effekten gegenüber. Patienten unter Langzeitanwendung von Opioiden berichten über Nebenwirkungen wie starkes Schwitzen, ausgeprägte Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Stimmungsschwankungen bis hin zu depressiven Verstimmungen, Geschmacksstörungen, Hörstörungen, Riechstörungen und insgesamt über eine verminderte Lebensqualität. Nach einer zunächst guten Wirkung von Opioiden kommt es häufig zur Notwendigkeit einer Steigerung der Dosierungen um die Wirkung zu erhalten (Toleranzentwicklung). Im weiteren Verlauf scheinen zudem die Nebenwirkungen mehr ins Gewicht zu fallen. Innerhalb einer leitliniengerechten Therapie mit Opioiden muss daher regelmäßig eine Abwägung über Risiko und Nutzen der Therapie stattfinden. Die neueste Version der Leitlinie zur Anwendung von Opioiden bei Nichttumorschmerzen (LONTS) empfiehlt aus diesen Gründen eine regelmäßige Kontrolle von Nebenwirkungen und Therapiezielen und bei Nichterreichen der letzteren dann ggf. eine Reduktion oder einen Entzug der Medikation. Bei vielen Patienten sind ab einem gewissen Stadium der Schmerzchronifizierung dann interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme, unter anderem dann auch mit einem Entzug der Opioidmedikation empfohlen.

Was ist beim Absetzen von Opioiden bzw. einem Opioidentzug zu befürchten?

Die Entscheidung zum Absetzen einer Opioidmedikation ist für alle Beteiligten nicht einfach zu treffen. Die häufigsten Befürchtungen sind eine Zunahme der Schmerzstärken und eine zunehmende Behinderung durch starke Schmerzspitzen. Regelmäßig haben Patienten auch bereits erste Erfahrungen mit Entzugssymptomen gemacht, z.B. wenn nach Aufbrauchen des Vorrats nicht rechtzeitig weitere Medikamente besorgt wurden. Ohne eine entsprechende Aufklärung können Entzugssymptome durchaus beunruhigen und ängstigen. Nach ausführlicher Abwägung zur Beendigung einer Opioidtherapie ist deshalb zu einem ärztlich begleiteten Entzug zu raten. Bei guter Motivation und geringen Ängsten kann dies bei engmaschiger ärztlicher Kontrolle ambulant erfolgen. In den meisten Fällen nach langjähriger Opioidtherapie und bei höheren Dosierungen ist jedoch ein stationärer Medikamentenentzug zu empfehlen.

Opioidentzüge sind für sich genommen mit einem relativ geringen Risiko behaftet. Ein Entzug innerhalb eines guten Regimes ist weit weniger gefährlich als ein Alkoholentzug. In der Regel dauern Entzüge bei schnellem Absetzen ca. 5-10 Tage. Andere Ansätze schlagen ein langsames Ausschleichen der Medikamente über mehrere Wochen vor. Innerhalb dieser Zeit müssen Patienten mit Übelkeit, Magenschmerzen, Muskelkrämpfen, kalten Händen und Füßen, aber auch starkem Schwitzen, Herzklopfen und Schlafproblemen rechnen. Wie befürchtet werden in den ersten Tagen eines Entzuges in der Regel die Schmerzen zunehmen. Bei begleiteten Entzügen und Entzügen innerhalb einer Interdisziplinären Multimodalen Schmerztherapie (IMST) kommt es im Rahmen der Therapie jedoch meist zu einem Absinken der Schmerzstärke unter das Ausgangsniveau.

Welche Vorteile könnte das Absetzen einer Opioidmedikation haben?

Im Gegensatz zu den sehr anstrengenden, aber zu bewältigenden Entzugssymptomen stellen sich bei den meisten Patienten nach Entzug nicht nur eine Schmerzlinderung, sondern ein „Wiedererwachen der Sinne“, ein Gefühl des „Wieder-der-Alte-Seins“, Verbesserung der Denkfähigkeit und Konzentration sowie ein verbessertes generelles Körperempfinden ein. Auch Verdauung und Schlafprobleme können sich nach Entzügen normalisieren.

Abhängigkeit im Rahmen einer Opioidbehandlung bei chronischen Schmerzen

Opioide sind starke Schmerz- und Betäubungsmittel, die mit einem hohen Potential für Gewöhnung und in manchen Fällen auch Sucht einhergehen. Dabei ist es wichtig zwischen körperlicher Abhängigkeit und Sucht zu unterscheiden. Eine körperliche Abhängigkeit entsteht grundsätzlich nach mehreren Wochen der Einnahme von Opioiden. Dies bedeutet, dass sich physiologische Gleichgewichte bei regelmäßiger Einnahme von Opioiden umstellen und es bei plötzlichem Auslassen einer Medikamenteneinnahme zu Entzugserscheinungen kommen kann. Darüber hinaus stellt sich häufig bei Gewöhnung ein Phänomen ein, bei dem Patienten zum Aufrechterhalten einer guten Wirkung steigende Dosierungen benötigen (Toleranzentwicklung s.o.). Diese physiologischen Anpassungen sind normal und nicht mit einer Suchtentwicklung gleichzusetzen.

In manchen Fällen jedoch verlieren Patienten nach und nach die Kontrolle über ihr Einnahmeverhalten und steigern beispielsweise selbständig Dosierungen trotz zunehmender Nebenwirkungen und ohne Absprache mit dem behandelnden Arzt. Ein gleichzeitig schlechteres Zurechtkommen im Beruf, in der Familie und im sozialen Umfeld sowie das Verschweigen der parallelen Einnahme von anderen Substanzen wie z.B. Schlafmedikamenten weist dann in Richtung Suchtentwicklung.

In den allermeisten Fällen können bei Patienten mit chronischen Schmerzen Opioide im Rahmen einer Interdisziplinären Multimodalen Schmerztherapie sicher und erfolgreich entzogen werden. Bei einer Suchtentwicklung ist eine entsprechende Entzugstherapie in einer suchtmedizinischen Abteilung zu empfehlen.

Was sind Anzeichen eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs?

Eindeutige Anzeichen für schädlichen oder nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch	Weniger eindeutige Hinweise für schädlichen oder nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch
Injektion oraler/transdermaler Verabreichungsformen	Aggressive Forderung nach Dosiserhöhung
Rezeptfälschungen Stehlen/Borgen von Opioiden	Horten von Opioiden
Verschwiegener Bezug über andere Ärzte	Fordern eines bestimmten Opioids
Verschwiegener Beigebrauch von psychotropen Substanzen einschließlich eines Opioids trotz ärztlicher Anamnese	Nicht abgesprochene Dosiserhöhungen
Häufiger Verlust von Opioidrezepten	Bezug durch andere Ärzte und Beigebrauch psychotroper Substanzen ohne Verschweigen
Fordern eines parenteralen Verabreichungsweges	Wiederholte Unzuverlässigkeiten (Unpünktlichkeit, Wiedervorstellungen)
Häufig wiederholte Episoden von Dosiserhöhungen trotz ärztlicher Vorbehalte/Warnungen	Nichtanalgetische Anwendung des Opioids (Disstress, Beruhigung)
Anhaltender Widerstand gegen Änderungen der Opioidtherapie trotz eindeutiger Wirkungslosigkeit/ psychotroper Wirkungen	Hinweise auf Missbrauch aus der familiären Umgebung
Schlechteres Zurechtkommen in Beruf, Familie und sozialem Umfeld	Schwerer Alkohol-/Nikotinmissbrauch
	Dringlicher Bedarf weiterer psychotroper Substanzen (Benzodiazepine, Antidepressiva etc.)
	Bericht über unerwartete psychische Nebenwirkungen
	Abwehr von Therapieänderungen (die der Arzt z. B. wegen Nebenwirkungen plant)